Pieteikums palīdzības saņemšanai « Pieteikt palīdzību

Ziņas par personu, kurai nepieciešama palīdzība:

Vārds, uzvārds

Dzimšanas gads

Dzīvesvietas (pasta) adrese iela, pilsēta/novads, pagasts, pasta indekss

Tālrunis saziņai

E-pasts saziņai

Pieteicēja vārds, uzvārds

Otra kontaktpersona
tālrunis, e-pasts vecākiem vai citiem radiniekiem

Kāda veida palīdzība nepieciešama:

Palīdzība bērnam līdz 18 gadu vecumam – ārstniecība, medikamenti, tehniskais palīglīdzeklis vai rehabilitācija

Palīdzība pieaugušajiem – ārstniecība, medikamenti, tehniskais palīglīdzeklis vai rehabilitācija

Ārkārtas sociālā palīdzība

Lūdzu, detalizēti aprakstiet, kāda palīdzība nepieciešama:

Norādiet, kāda konkrēta palīdzība nepieciešama (kāda veida ārstniecība vai operācija, rehabilitācija, kādi medikamenti un cik daudz, kāda veida sociālā palīdzība vai kas cits)

Kādas ir izmaksas (euro), t.i., cik daudz ziedojumi nepieciešami?

Kur vai kas sniegs konkrēto palīdzību? (norādiet ārstniecības iestādes vai pakalpojuma sniedzēja nosaukums, kontaktinformāciju)

Cita informācija, kas var būt noderīga un paskaidro par nepieciešamo palīdzību

Jūsu dzīves apraksts:

Brīvā formā aprakstiet savu dzīvesstāstu - ietverot aprakstu par ģimenes stāvokli, cik ģimenē dzīvo cilvēki, izglītību, darba gaitām, hobijiem, slimības diagnostiku, tās fiziskajām un emocionālajām izpausmēm, ikdienas grūtībām un raizēm. Šī informācija nepieciešama, lai līdzcilvēkiem lūgtu jums ziedot portālā Ziedot.lv

Jāpievieno dokumenti, kas apliecina, ka konkrētā palīdzība nepieciešama:

Ārstniecības, rehabilitācijas, medikamentu vai citas medicīniskās palīdzības gadījumā jāpievieno: ārsta nosūtījums vai atzinums, vai recepte, vai izraksts no slimnīcas, vai konsīlijs vai cits dokuments, kas apliecina vajadzību

Pievienot failus

Sociālās palīdzības gadījumā: trūcīgā izziņa vai atzinums no sociālā dienesta

Pievienot failus

Pieteikums palīdzības saņemšanai

Par mums

Ziedojumu statistika